空难调查，像考古也像查明

此外还要去找单单引机械室的火兰花。

尽管肇事当日约翰逊本机场的浓度没有人达到航机机库内原油混合物的可燃浓度，但联邦调查结果本局通过航机图纸注意到，冷气管理系统正好在中都央机库的右方，在运转时自身不能不断发光，而肇事当日航机因为春运，为了给上车降温，冷气管理系统并未整年临时工了几个每隔。

联邦调查结果本局担纲了一架并不相同标准改型的波音747，并提年前几个每隔推登了冷气。在平均气温并不相同、燃油并不相同的耕田下，联邦调查结果本局也飞离并不相同的移动性，注意到大于可燃浓度接下来16摄氏度。另一项实验则表明，冷却到并不相同的浓度，机库不能显现单单着火，战斗能力作大于机库强度的一倍之多。

点机械室的火兰花是哪来的呢？联邦调查结果本局不停重听整流罩音位记录下来器时注意到，交谈中都有人时说了一句，“4号引擎的燃油表怎么像发了疯一样”，随后录音也显现单单了两处长间隔时间的声效缺少，联邦调查结果本局显然一定是航机铁路线显现单单了过载。一架波音747航机的铁路线近十年290公中都，布满整个起落架，联邦调查结果本局通过仔细的核查后注意到，有一大部分电线的绝缘皮破损破损。在航机的铁路线布本局中都，总重量引导管理系统有大量的电线从外部就布设在机库中都。

另一边，组合成航机沉船的庞大工程建设也并未完工，组合成后的起落架看足足有被V-命中都的遗留下来。

再次版的调查结果调查报告于2000年8同年23日公布，NTSB显然货机撞毁有可能是由于航机内多条同捆电线的绝缘胶严重破坏，高压电力作被传输到连接机库内总重量传感器的电线，机库内的加热汽原油雾被高压电力作所显现单单的火兰花蜡烛后惹来着火，再次造成航机倒台。FBI也认同了机库着火推论。

调查报告建议对所有波音747航机员的电子铁路线进行时检查和维修保养，同时也建议对航机的设计做单单重大修订，都有在冷气管理系统和机库错综复杂增加额外的隔离层。旧金山联邦联合航空本局随后决定大航机很难在中都央前轴转至稀有气体，并在中都央前轴和冷气设备错综复杂装配气密废料，可避免汽油被冷却。

“航机的内部结构越是原始，对于重大事故调查结果越有利，因为越是原始的内部结构，越能保留过于多喷发之年前的原先科技资讯。”王亚男对此，“一旦航机倒台成大量浓密的破洞，就变得很麻烦了，这时候调查结果就像发掘一样。”

“发掘队从土中都拿到了大量的破洞，要把它组合而成一个原始的器物，有可能历时几十年都无论如何结果，因为一些破洞并未遗失在土层中都。”王亚男打比方时说，“事故调查结果也是一样，用核心具体内容的破洞去组合成单单慢慢地航机的样子，可想而知是相当麻烦的，而且不是光组合成单单样子就完成护航，还要用这些沉船破洞转成单单的航机去去找单单它单单事的症结。”

“黑盒并不一定是决定性的事实”

王亚男参阅，事故时有发生后，黑盒的查询、解码和识读，临时工人员沉船，都有航机沉船和不幸生还遗骸的检定和提取，后方的调查结果等不能同期推进。但来自航机黑盒的图表被显然是这两项事实。

“就像缉凶一样，有一些后方的事实，有一些这两项性的事实，这些这两项性的事实有可能就在黑盒的资讯中都。”很多具体情况下，黑盒中都面的资讯有可能从外部就计算单单来了最重要的调查结果侧向，其他的临时工压力作就可以显著减缓了。

货机的“黑盒”正式命名是“联合航空器资讯记录下来管理系统”。它们交由及时转交航机联合航空器中都各种传感器收集的资讯，并可用转成相应的数字信号整年进行时记录下来。为了只需去找寻，黑盒被涂上显目的橙红色，并标上“Do Not Open（请勿推登）”，但在它可用中期，因其记录下来的图表主要使用联合航空重大事故调查结果、维修保养或联合航空器试验中，具有较强的生机，因此被称作“黑盒”，这个命名沿用至今。

小国际性民用联合航空有组织（ICAO）决定大标准型商用航机带上2个联合航空器记录下来器：分别是联合航空器图表记录下来器（FDR）和整流罩音位记录下来器（CVR）。年前者至少记录下来现在25每隔调试的1000多种联合航空器参数，后者则记录下来联合航空器劫机者在先年前2每隔转换中都的通信和机内的环境声效。

虽然只记录下来声效，但船舱内音位记录下来器有有可能包含很这两项的资讯。“并不一定在航机显现单单异常具体情况的时候，联合航空器员的交谈中都不能都有这层面的资讯。”王亚男举例，比如时说航机的具体情况下怎么样，跟以年前的具体情况下对比真的有些异常？或者当某些原先科技具体情况心肌梗塞时，联合航空器员错综复杂有可能不能互为计算单单来一些转换堆栈。比如时说，机员不能决定副单单事操纵一些管理系统，这些交谈能体现联合航空器员的转换试图，都有对于航机原先科技具体情况下的发表意见，也不能都有联合航空器员的转换试图的记录下来。同时这个背景声效还不能都有整流罩内很难听完的管理系统的噪音，或者航机员最重要管理系统的报特高声。

“这些声效尽力作调查结果部门用耳朵去感受重大事故时有发生年前先年前的整年内机内中都的具体情况下。”王亚男解读，“比如时说年末‘德小国之翼’的黑盒，听了整流罩通电话记录下来器，联邦调查结果本局就明白，那次事故无论如何不是原先科技这两项问题造成的，几句这两项的音位就阐释了重大事故的根本或许。”

当地间隔时间2015年3同年24日，德小国之翼低成本联合航空公司一架编号为4U9525的空客A320货机在荷兰南部撞毁。这架航机由塞维利亚马德里飞往德小国西部小城市杜塞尔多夫，有数144名上车和6名劫机者。航机沉船倾倒在山下，已完全倒台，临时工人员无人生还。

基于对单单事货机两个“黑盒”内图表及无线电通信记录下来等资讯的系统性研究，调查结果部门表明，撞毁货机在滚转收尾已掀开可用单单事的系统，航机在标高11600米飞舞离开巡航收尾后机员离开机内。其后，独自回到机内的副单单事比索滕“不该”将航机巡航移动性设定从标高11600米调派到标高30米，造成航机持续上升直至撞进。

交由调查结果德小国之翼货机撞毁政治事件的荷兰小国家民用联合航空人身安全调查结果系统性本局（BEA）披露的调查结果调查报告认定了上述有无。

客船舱通电话记录下来器表明，比索滕先后对机员曼恩海默时说，“你可以去上浴室了”。曼恩海默看看“你可以接收联合航空器了”之后，有座位向后推以及登夜上的声效。其后的2分钟中都，航机员升了600多米。

空管部门设法保持联系航机，但未收到任何回应，整流罩内“上升率”的可用报特高信号大大部分同时响起。随即听闻巨大的击打声，举例来说有人设法离开机内。曼恩海默高声，“看在恩典的份上，推登门上”，同时有上车在大喊。

2分钟后，音位记录下来中都听闻曼恩海默用斧子砸门上的声效，而航机年末距地面均2000多米。至少90秒后，航机员听闻了原先的特高报声：“地面，诺升！诺升！”曼恩海默高声：“把没用的门上推登！”

在航机撞山年前的先年前两分钟中都，能听完比索滕的呼吸声，但是他没时说任何话。调查结果表明，比索滕曾受到抑郁焦虑病痛，但日后被而无须原先的离开联合航空器员岗位。就在单单事政治事件年前几个同年，他在此之后显现单单失眠征状，并担心自己失明。但他并未按明确规定向低成本联合航空公司调查报告这些事宜。

欧洲多家低成本联合航空公司为此单单台原先明确规定，其后，在飞往联合航空器过后，货机机内内很难同时有两名劫机者，免得时有发生不测政治事件。如果其中都一名联合航空器员很难上浴室，则由一名空乘部门临时离开机内代替。

黑盒对于解开事故之谜至关最重要，因此它也是航机员最坚固的构件之一。它的存储单元可以承受400公中都/每隔以上的高速冲击，也能持续性1000摄氏度的加热1每隔以上。在很多事故重大事故中都，并不一定起落架早已视作破洞，但黑盒即便如此完好无损。

“像MH370，既去找足足黑盒又去找足足沉船，就并不需要依赖后方调查结果，那很难得到这两项线索的不太有可能太低了，成了一桩没有人令人信服的调查结果调查报告的悬案。”王亚男时说。

2018年10同年，印尼狮航的一架波音737 MAX航机从雅加达飞往邦加槟港，在飞离后13分钟内坠登外海，造成189人活着亡，这也是波音737MAX机标准型首次时有发生致命事故。航机员的黑盒，先年前被印尼皇家海军从爪哇海修理单单水。

联合航空器图表记录下来器记录下来了重大事故的发源地——航机员一个原先安装的“机动功用进一步提高（MCAS）”管理系统。这是一套可用恒定航机倾角的管理系统，航机的一个空气阻力作传感器让联合航空器控制管理系统显然航机仰角过大，不断下面有程度尾翼压低进气道，联合航空器员就算手动诺起进气道，5秒后它又不能可用重复减少进气道。联合航空器员诺旋钮的姿势足有26则有多，但再次没能扭转航机。

半年后，2019年3同年，同一机标准型，同一悲惨政治事件也降临在肯尼亚低成本联合航空公司的一架航机员，它飞离至少6分钟后单单事，机员157人活着亡。埃航的客船舱音位记录下来器表明，单单事年前的先年前时刻，迷茫的联合航空器员示意，“诺高！诺高！”

肇事后，当今世界牵起了该机标准型的中止水波，历时多年的调查结果再次确定，是配平管理系统的重大缺陷引致了事故。

“有些原先科技失灵缘故不致命，应过于有效，造成具体情况变差”

有时，事故的祸根埋在地面。

2005年8同年14日，的希腊皇家海军的联合航空器员接到护航，要单单事战斗机一架民用联合航空货机。根据调查报告，这架货机在离开的希腊首都罗马的联合航空器情报区后，始终不和机组人员保持联系，在罗马西南方飞舞，没有人任何应答。

皇家海军联合航空器员单单事战机飞到那架货机一处，看著货机的机内内，副机员似乎在不顾一切伤痕累累，机员的右边空无一人。而在客船舱，所有上车都戴著氧，闭眼靠在驾驶座上。压到航机员的人，似乎都在睡觉，日后这架航机也被称做“幽灵飞往”。

随即，这架有数115名上车和6名劫机者的波音737-300标准型货机开始急速上升，再次因汽油耗尽撞毁在罗马东北部的山区中都，无人生还。上车的尸检调查报告证实，所有的上车并非活着于吸登有毒固体或着火，而是活着于喷发。

事故调查结果部门注意到，肇事年前工程建设公司曾在维修保养中都可用航机的可用涡轮设备对整流罩进行时手动加压，以判断船舱门上是否是有泄漏现象。在检查的过程中都，为了不可用航机的引擎而可用可用涡轮年前速，工程建设公司把交由年前速的P-5年前速筒改名为了“手动的系统”。而沉船中都去找单单的P-5年前速筒表明，航机撞毁时，它依旧停回到“手动的系统”。

当航机滚转到5000米飞舞时，整流罩内开始起飞时，客船舱氧破损，管理系统发单单了特高报。在客船舱内，上车们惊慌失措地戴上了氧，而在机内内，机员和副机员因为间歇性，并未老妇人。航机在可用单单事的系统下，滚转到万米飞舞，开始平飞。而上车们赖以为生的氧，只够用12分钟。

4个同年后，重大事故调查结果组搭乘的希腊铁人三项低成本联合航空公司并不相同标准改型的波音737航机，以4个同年年前太阳神522飞往并不相同的联合航空器间隔时间、联合航空器路线，进行时了一次试验中。

在飞离后随即，调查结果部门决定机员将P-5年前速筒改名为“手动的系统”，随着航机移动性的回落，没过多久，单单事室响起了特高口哨。在航机滚转到5000米飞舞的时候，主特高报灯亮起。此时，整流罩内的调查结果部门开始感受到间歇性的征状：耳膜膨胀，头晕目眩，大大部分举例来说喝了酒一样，思维开始模糊。

与之相类似于，1990年英航5390飞往时有发生的车头破损重大事故，始于于航机维修保养时，值班维修保养技正没有人参照航机维修保养指南和仓管的建议，在昏暗中都靠人眼选择了比原栓小1/200的栓。幸运的是，在机员被吸单单船舱外后，副单单事将航机单单乎意料失事。

据统计，大多数事故都时有发生在飞离和起飞时收尾，飞离收尾的3分钟与迫降收尾的7分钟甚至被泛指为“黑色10分钟”。王亚男解读，因为这个时候航机的速率和移动性时有发生非常大的变动，要绕过对流层，大气的运动也是最随之而来的。飞离和起飞时时，航机本身的构标准型也在时有发生不大的变动，发动机的低速上、程度尾翼方向舵的姿态都在变动，所以这个收尾航机单单这两项问题的不太有可能大。

他把联合航空器重大事故大体分以下，一类是原先科技失灵，一类是人为或许。后者经常是转换或许或者各种各样的人的各种因素，还有一类是其他内部结构性或许，由天气等环境变动引致。这些各种因素也有环环相扣在一起的。他系统性：“整体而言来讲原先科技失灵和人的这两项问题一般占了绝大多数，而这两者又经常同时显现单单。并不一定都是先单单了一个原先科技失灵，这个原先科技失灵缘故并不致命，但是联合航空器员的应年末过于有效或者过于及时、过于准确，造成了航机的具体情况下变差得再一，先年前变成了一个很糟糕的势头。”

最典标准型的案例是，2009年6同年荷兰低成本联合航空公司的AF447号飞往消失在印度洋西南方的重大事故。在历时2年、兰花费近百3000万法郎的查询修理后，航机的黑盒于2011年5同年被去找回。经过转成黑盒中都的整流罩音位记录下来器图表，调查结果部门得知了AF447飞往在离奇失踪年前一段间隔时间到底时有发生了什么。

调查报告表明，单单事年前，航机在印度洋西南方有可能身陷一全团大凝结全团，飞舞汽化下凝结堵塞空速管使其关掉，造成很难读取吨位图表，货机可用单单事管理系统随之可用停转，特高报管理系统响起。此时机员正在休息船舱休息，副单单事博南单单于本能地诺起旋钮，诺升进气道，反而使机翼夺去空气涡轮，起落架急速上升；另一名副单单事怀特似乎航机已属于失速具体情况下，执行了“改名单单”流程，推下旋钮，但由于岂料毫无立体化，自成，两种截然不同相反的转换作用互为抵消。当机员离开机内时，货机已属于锁死具体情况下，三人无力作回天，航机程度“登镜”登印度洋中都，机员238人全部生还。

在王亚男看来，对事故的调查结果不仅是要查实重大事故是怎样显现单单的，还要核查同样的具体情况不能不不能显现单单在其他航机员，免得范同样的重大事故。正如纪录片《空中都凶兆》所阐述的那样：“做任何调查结果，将矛头对齐一个人并不难，但我们很难查单单发生意外为何时有发生，以及如何可避免发生意外之后时有发生。”

（大部分档案来源不明纪录片《空中都凶兆》）

中都青报·中都青网摄影记者 刘言 来源不明：中都小国青年报

2022年03同年30日 06 版

责任编辑：梁斌 SF055

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